ЗАЯВКА
на заключение договора о целевом обучении 
по образовательной программе
высшего образования

1. Полное наименование заказчика целевого обучения по
образовательной программе высшего образования (далее – заказчик): 	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Идентификационный номер предложения заказчика о заключении 
договора или договоров о целевом обучении по образовательной 
программе высшего образования - программе ординатуры по специальности:           _______________________________________________________________________________.
 (далее – предложение) на Единой цифровой платформе в сфере занятости 
и трудовых отношений "Работа в России» или номер предложения, присвоенный заказчиком (для предложения, которое не размещено на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России»):                        	
3. Дата размещения предложения на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России» или дата формирования предложения заказчиком (для предложения, которое не размещено на Единой цифровой платформе в сфере занятости и трудовых отношений «Работа в России»)                              	

4. Я,   						

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации, телефон, адрес электронной почты)
заявляю о намерении заключить договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования с заказчиком на условиях, указанных в предложении.
5. Обязуюсь в случае поступления на целевое обучение по образовательным программам высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в пределах установленной квоты в соответствии с характеристиками освоения образовательной программы, указанными в предложении, заключить договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования в соответствии с предложением (указывается в случае, если заявка подается гражданином, поступающим на целевое обучение по образовательным программам высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в пределах установленной квоты).
6. Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым заказчиком к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении:
я соответствую требованию в части допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, для осуществления трудовой деятельности в соответствии с договором о целевом обучении:                (да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я соответствую требованию об отсутствии медицинских противопоказаний к осуществлению трудовой деятельности в соответствии с договором о целевом обучении:  	(да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я участвовал в конкурсе на заключение договора о целевом обучении, проведенном федеральным государственным органом, органом государственной власти субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления, с положительным результатом: _______(да/нет)
(указывается в случае, если заказчиком установлено указанное требование);
я соответствую иным требованиям, предъявляемым заказчиком к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении: _______(да/нет) 
(указывается в случае, если заказчиком установлены указанные требования, в том числе требование о проживании на территории закрытого административно-территориального образования, указанного в предложении).
7. Я завершил (завершаю в текущем учебном году) освоение образовательной программы             					 в соответствии с договором о целевом обучении, которым установлено право на освобождение от ответственности за неисполнение обязательства по осуществлению трудовой деятельности по договору о целевом обучении в случае заключения с тем же заказчиком договора о целевом обучении по образовательным программам следующего уровня 
(указывается в случае, если заявка дается на предложение, которое адресовано гражданам, заключающим с тем же заказчиком договор о целевом обучении по образовательным программам следующего уровня).
8. Даю согласие на передачу моих персональных данных, включая контактные данные (телефон, адрес электронной почты), заказчику для осуществления взаимодействия до заключения договора о целевом обучении.
Приложение: 	
1. Заявление о согласии на обработку персональных данных на ____ л.
2. Документы, подтверждающие соответствие гражданина требованиям, предъявляемым к гражданам, с которыми заключается договор о целевом обучении:
___________________________________________ на ___ л.
___________________________________________ на ___ л.
3. Иные документы:
___________________________________________ на ___ л.
___________________________________________ на ___ л.

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

"		"		20		г.	

СОГЛАСИЕ
              на обработку персональных данных 
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, паспорт: серия ______ № _________________________
                                      (число, месяц, год)

Выдан__________________________________________________________________________
(кем, когда выдан, код подразделения)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

адрес регистрации:	
(указывается место постоянной и временной регистрации)

и место фактического проживания)

________________________________________________________________________________

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О защите персональных данных» даю своё согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ________________________________________________________________________________ 
                                                        (наименование заказчика целевого обучения)
 (далее - Операторы) на обработку и использование моих персональных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
1.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, телефон, адрес электронной почты, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, копия указанного документа.
2.	Иная информация, представленная в целях заключения договора о целевом обучении и приема на целевое обучение. 
Подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую без какого-либо принуждения, своей волей и в своих интересах.
Согласие даётся мной для целей заключения договора о целевом обучении, организации и проведения приема на целевое обучение, а также обучения на месте в пределах квоты приема на целевое обучение в соответствии с требованиями постановления Правительства РФ от 27.04.2024 № 555 «О целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования». 
Настоящее согласие предоставляется на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: 
- сбор, 
- запись,
- систематизацию, 
- накопление, 
- хранение, 
- уточнение (обновление, изменение), 
- использование, 
- обезличивание, 
- блокирование, 
- уничтожение, 
- любые иные действия связанные с моими персональными данными с учётом законодательства РФ, за исключением их распространения.
Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Операторами на бумажных и электронных носителях с использованием средств автоматизации.
Данное согласие на обработку моих персональных данных действует до заключения договора о целевом обучении. Отзыв мной данного согласия осуществляется в письменной форме, путём его представления Операторам.

Подпись ________________________ /___________________________/

«____» ____________________ 2026 г.